کادایف
در گفت وگو با محقق ایرانی و فوق دكترای ایمونولوژی در كانادا مطرح شد؛

تبدیل پاندمی به اندمی با تسریع واكسیناسیون

تبدیل پاندمی به اندمی با تسریع واكسیناسیون

اصفهان واکسن های فعلی کووید19 بیش از 90 درصد از شدت بیماری و بستری شدن در بیمارستان و مرگ و میر جلوگیری می کنند، این مساله تا حد زیادی ما را امیدوار می کند که با سرعت دادن به واکسیناسیون، پاندمی ویروس کرونا را به حالت اندمی و تحت کنترل در جامعه درآوریم.



دکتر نیما طائفه شکر، دکترای ایمونولوژی از انگلستان و فوق دکترای ایمونولوژی از کانادا، پژوهشگر ایرانی در زمینه مکانیسیم های کووید۱۹ در سیستم ایمنی بدن، در گفت و گو با ایسنا با بیان این مطلب اشاره کرد: از منظر کنترل سریع تر پاندمی، واکسن های فعلی کووید۱۹ در دنیا ارجحیت خاصی بر یکدیگر ندارند و هر واکسن در دسترسی که تایید شده و فاز سوم بالینی را طی کرده، تا زمان طلایی از دست نرفته باید تزریق شود.

فوق دکترای ایمونولوژی از کانادا به واکسیناسیون کرونا در دنیا و وضعیت کشورهای مختلف اشاره و اظهار نمود: هم اکنون بیش از ۱۰ واکسن کووید۱۹ در ۱۴۱ کشور دنیا درحال تزریق به مردم است، بطوریکه نزدیک ۶۰۰ میلیون دوز واکسن در کشورهای مختلف دنیا مورد استفاده قرار گرفته است.

وی با اشاره به تزریق بیش از ۱۵۰ میلیون دوز واکسن کووید۱۹ و واکسینه کردن ۳۰ درصد جمعیت در کشور آمریکا، اظهار داشت: در رتبه پس از آمریکا کشورهای چین، هند و انگلیس بیشترین واکسیناسیون مقابل کووید۱۹ را داشته اند که در این میان انگلیس با تزریق ۳۵ میلیون دوز و واکسینه کردن ۴۵ درصد جمعیت خود، وضعیت بهتری نسبت به چین و هند دارد. در منطقه خاورمیانه، امارات و بحرین وضعیت بهتری نسبت به کشورهای دیگر این منطقه دارند، بطوریکه امارات توانسته با تزریق ۸ میلیون دوز واکسن، بیش از ۸۰ درصد جمعیت خودرا واکسینه کند و بحرین نیز با تزریق نزدیک ۱ میلیون دوز واکسن، ۳۵ درصد جمعیت خودرا واکسینه کرده است. همین طور ترکیه که از نظر جمعیتی شبیه ایران است با تزریق ۱۶ میلیون دوز واکسن توانسته ۱۱ درصد جمعیت خودرا واکسینه کند.

واکسیناسیون کمتر از نیم درصد جمعیت در ایران

فوق دکترای ایمونولوژی از کانادا با اشاره به اینکه در ایران آمارهای مختلف از تزریق واکسن ارائه می شود، اضافه کرد: بر طبق آخرین اطلاعات ارائه شده تا حالا نزدیک به ۱۵۰ هزار دوز واکسن کووید۱۹ در ایران تزریق شده و کمتر از نیم درصد جمعیت ایران واکسینه شده اند.

وی در پاسخ به این پرسش که با واکسیناسیون کرونا چه زمانی می توان به انتها پاندمی امیدوار بود، اظهار داشت: اگر واکسیناسیون با همین سرعت جلو برود می توان امیدوار بود که در ماههای آینده به یک حالت اندمی برسیم، بااینکه همچنان نمی توان پاسخ روشن و دقیقی به این پرسش داد که دلیلهای مختلفی دارد، ازجمله اینکه هم اکنون جهش های کووید۱۹ را پیش رو داریم و جهش های موسوم به انگلیسی، برزیلی و خصوصاً آفریقایی نشان داد که ویروس کرونا می تواند حتی در افرادی که یک دفعه بیمار شده و ایمنی طبیعی در بدن ایجاد شده، موجب بیماری شود و به صورتی از سیستم ایمنی بدن فرار کند.
بر طبق آخرین اطلاعات ارائه شده تا حالا نزدیک به ۱۵۰ هزار دوز واکسن کووید۱۹ در ایران تزریق شده و کمتر از نیم درصد جمعیت ایران واکسینه شده اند دلایلی که نمی توان اختتام پاندمی کرونا را اعلام کرد
وی افزود: جهش های ویروس کووید۱۹ توانسته اند واکسن ها را هم تحت تاثیر قرار دهند، بعنوان نمونه اثربخشی واکسن نووکس بر روی ویروس جهش یافته ۵۰ درصد و واکسن آسترازنیکا خیلی کمتر بوده است، بااینکه واکسن آسترازنیکا بعد توانست اثربخشی بهتری بر روی جهش های ویروس پیدا کند، اما همچنان این یکی از دلایلی است که نمی توانیم خیلی دقیق اعلام نماییم اختتام پاندمی چه زمانی خواهد بود.

طائفه شکر با اشاره به اینکه به خاطر جهش های ویروس کووید۱۹ شرکت های واکسن سازی به فکر ساختن واکسن های به روز افتاده و تحقیقات را بر روی سویه های جهش یافته آغاز نموده اند، اشاره کرد: شرکت های داروسازی به فکر این هستند که یا دوز سوم واکسن را درنظر بگیرند که جهش های ویروس را هدف قرار دهد و یا همان دوز دوم بتواند این کار را انجام دهد. در این حوزه تحقیقات شروع شده و وقتی نتایج به دست آید در صورت غالب شدن سویه های جهش یافته در بیشتر کشورها، واکسن ها به روز شده و شاهد واکسن های موثرتری مقابل ویروس خواهیم بود.

وی تصریح کرد: به صورت میانگین ۱۵ تا ۳۰ درصد جمعیت کشورها را افراد زیر ۱۸ سال تشکیل می دهد که فعلا نمی دانیم واکسیناسیون در این رده سنی از جمعیت چه زمانی شروع خواهد شد. با آنکه شرکت های واکسن سازی مثل فایزر، مدرنا، آسترازنیکا و سینووک تحقیقات واکسن را در افراد زیر ۱۲ سال و کودکان شروع کردند و این خبر خوبی است، اما بیشتر این نتایج در نیمه دوم سال مشخص خواهد شد، علاوه بر این، برای اختتام دادن به پاندمی، توزیع جهانی واکسن باید منظم و یکسان باشد که هم اکنون این چنین نیست.

تبدیل پاندمی به اندمی با تسریع واکسیناسیون

وی با اشاره به اینکه واکسن های فعلی بیش از ۹۰ درصد از شدت بیماری و بستری شدن در بیمارستان و مرگ و میر جلوگیری می کنند، اضافه کرد: این مساله تا حد زیادی ما را امیدوار می کند که با سرعت دادن به واکسیناسیون و واکسینه شدن درصد قابل توجهی، پاندمی ویروس را به حالت اندمی و تحت کنترل در جامعه درآوریم.
واکسن های فعلی بیش از ۹۰ درصد از شدت بیماری و بستری شدن در بیمارستان و مرگ و میر جلوگیری می کنند، این مساله تا حد زیادی ما را امیدوار می کند که با سرعت دادن به واکسیناسیون و واکسینه شدن درصد قابل توجهی، پاندمی ویروس را به حالت اندمی و تحت کنترل در جامعه درآوریم
محقق ایرانی، به تحقیقات اخیر پژوهشگران آلمانی بر روی ویروس کووید۱۹ اشاره و عنوان کرد: این مطالعات نشان می دهد ویروس درحال تحول است و جهش های این ویروس سرعت بالایی دارد. علت این مساله زیاد بودن عفونت های ویروسی در وضعیت پاندمی است که موجب می شود ویروس، جهش های زیادی پیدا کند و فرآیند هایی طی شود که با تغییراتی در ظاهر ویروس، موجب فرار آن از سیستم ایمنی بدن انسان شود.

وی با اشاره به اینکه ویروس کووید۱۹ در حالت های تکامل ژنتیکی شبیه ویروس آنفلوآنزا است، توضیح داد: به این معنا که آنفلوآنزا (H۳N۲، از موثرترین گونه ها در فرار از سیستم ایمنی) گرفتار ۲۵ جهش در هر ۱۰ هزار جفت باز در سال می شود و کرونا ویروس های انسانی (عامل ۱۰ تا ۱۵ درصد سرماخوردگی معمولی) ۶ جهش در همان اندازه و بازه جهانی. اما در مورد ویروس عامل بیماری کووید۱۹ حدودا ۱۰ جهش در هر ۱۰ هزار جفت باز در سال تخمین زده می شود. همانطور که اشاره شد این مساله در تحقیقات اخیر پژوهشگران آلمانی که بر روی کرونا ویروس های انسانی انجام گرفته ثابت شده که جهش های ویروس جدید خانواده کرونا موسوم به سارس۲ در مقایسه با ویروس های هم خانواده دیگر بیشتر بوده است. نتایج این تحقیقات حاکی از این است که ممکنست هر سال و یا ۲ تا ۳ سال یک دفعه مجبور به واکسیناسیون کووید۱۹ شویم.

این فوق دکترای ایمونولوژی، پاندمی آنفلوآنزا در سال ۱۹۱۸ که ویروس H۱N۱ مسئول آن بود را تصریح کرد و اظهار داشت: این پاندمی حدودا ۲ و نیم سال طول کشید، ۵۰۰ میلیون نفر آلوده و ۱۰۰ میلیون نفر کشته شدند، این درحالی است که جهان در پاندمی اخیر بهتر عمل کرد و سرعت فوق العاده ایی در ساخت واکسن داشت، حتی مرگ و میرها نسبت به پاندمی های قبل خیلی کمتر بود، در نتیجه همچنان ماسک زدن و رعایت فاصله اجتماعی از نکات مهمی است که باید حتی پس از واکسیناسیون رعایت شود تا بتوانیم درصد قابل توجهی از جمعیت را واکسینه کرده و به مراحل پس از پیشگیری امیدوارتر باشیم.

عوارض واکسن های کرونا کوتاه مدت و غیر جدی بوده است

وی با تاکید براینکه تا حالا عوارض جدی از واکسن های کرونا گزارش نشده است، اظهار داشت: تمام عوارض واکسن ها کوتاه مدت و شامل سوزش و درد در محل تزریق، سردرد، تب و لرز و تهوع بوده که بین۲ تا ۴ روز رفع شده و جای نگرانی نبوده است.

طائفه شکر در مورد موانع منع تزریق واکسن کرونا نیز اظهار داشت: همه افراد می توانند واکسن های کرونا را تزریق کنند، البته کسانی که واکنش های شدید آنافیلاکتیک به واکسن یا ترکیبات واکسن داشته اند باید ابتدا با پزشک مشورت کنند و با اطلاع کامل و تصمیم پزشک مبادرت به تزریق واکسن کنند. همین طور بیماران سرطانی و خاص و افرادی که داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی مصرف می کنند می توانند با مشاوره پزشک مبادرت به تزریق واکسن کنند.

این پژوهشگر ایرانی تصریح کرد: بصورت کلی بر طبق راهنمای سازمان بهداشت جهانی و سازمان های بهداشت کشورهای توسعه یافته، افراد مبتلا به سرطان، بیماریهای خود ایمنی، نقص ایمنی و متابولیک مثل دیابت می توانند واکسن کرونا را دریافت نمایند. در مورد مادران حامله و شیرده به علت محدودیت مطالعات فعلا در برخی از واکسن ها مثل اسپونیک، کووکسین و سینوفارم منع مصرف دارند. اما مراکز کنترل و پیشگیری بیماری (سی دی سی) مادران حامله و شیردهی را که جز گروه پرخطر محسوب می شوند سفارش به زدن واکسن کرده است. البته لازم به ذکر است که درحال حاضر ۳ مطالعه توسط واکسن های فایزر و مدرنا بر روی مادران حامله و شیرده انجام شده که نشان میدهد واکسن ها عوارض جدی نداشتند و آنتی بادی ها به وجود آمده و در خون و شیر این مادران افزایش یافته (بیشتر از عفونت طبیعی) است. سپس این آنتی بادی ها بوسیله شیر و جفت به نوزاد منتقل شده که می تواند موجب ایمنی نوزاد شود. اما زمان مطلوب برای تزریق واکسن برای ایجاد ایمنی موثر در جنین را تحقیقات آینده مشخص خواهدنمود.

سود واکسن کرونا بیشتر از زیان آن است

به گفته وی، با آنکه تحقیقات بر روی واکسن های کووید۱۹ در حال انجام و به روزرسانی است، اما سود واکسن بیشتر از زیان آنست، خصوصاً برای افرادی که در بخش درمان فعالیت می نمایند سفارش می شود واکسن را تزریق کنند و حتی مادران حاملگی که جزو کادر درمان هستند نیز باید واکسن کرونا را تزریق کنند و واکسن خطر جدی برای آنها ایجاد نمی کند.

دکترای ایمونولوژی از انگلستان و فوق دکترای ایمونولوژی از کانادا، پیرامون اولویت های تزریق واکسن کووید۱۹ نیز اظهار داشت: بر طبق پروتکلهای جهانی تزریق واکسن در ۴ فاز تقسیم بندی شده است که فاز اول شامل کادر درمان در بیمارستان ها، افراد شاغل در خانه های سالمندان، افرادی که بیماریهای زمینه ای دارند و سالمندان بالای ۷۵ سال می شود.

وی با اشاره به اینکه در فاز دوم تزریق واکسن افراد شاغل در بخش های آموزشی، معلمان، اساتید شغل های ضروری مثل پلیس، آتش نشانی و رانندگان حمل و نقل عمومی قرار دارند، اضافه کرد: در فاز سوم جوانان و کودکان و در فاز چهارم همه کسانی قرار دارند که واکسینه نشده اند.

ایمنی مؤثر حاصل از تزریق دوز اول واکسن پس از ۳ ماه

طائفه شکر با اشاره به اینکه تزریق دوز دوم واکسن ها معمولا ۳ هفته تا یک ماه پس از دوز اول واکسن است، اشاره کرد: بر طبق تحقیقات انجام شده دوز دوم واکسن به اندازه دوز اول مهم و حساس نیست، دانشمندان انگلیسی به این نتیجه رسیده اند که ایمنی حاصل از دوز اول واکسن پس از ۳ ماه می تواند موثرتر (۸۰ درصد) باشد و به همین خاطر انگلیس نخستین کشوری بود که برای سرعت بخشیدن به واکسیناسیون، دوز دوم را ۳ ماه به تاخیر انداخت تا جمعیت بیشتری را واکسینه کند. از لحاظ علمی نظر بیشتر دانشمندان این است که زمان دوز دوم خیلی مهم نیست چون در بیشتر افراد پس از دوز اول مقدار آنتی بادی ها ۳ تا ۴ ماه پایدار باقی می مانند. طبق این یافته ها ۳ هفته پیش خانم دکتر هنری، آفیسر سلامت استان بریتیش کلمیبا در کانادا درخواست فاصله زمانی ۴ ماه بین دوز اول و دوز دوم واکسن کرد که مورد پذیرش گرفت و این فاصله زمانی برای نخستین بار در دنیا در این استان صورت خواهد گرفت.

این پژوهشگر ایرانی درباب تفاوت انواع واکسن های تولید شده مقابل ویروس کرونا، توضیح داد: واکسن هایی mRNA با وکتورهای ویروسی با واکسن های نوترکیب و ویروس غیرفعال، از لحاظ مکانیسم واکسن و ایمنی که ایجاد می کنند تفاوت هایی دارند که به تکنولوژی تولید واکسن بر می گردد، اما به نظر من واکسن ها ارجحیتی بر یکدیگر ندارند و برای اختتام پاندمی تنها سرعت واکسیناسیون اهمیت زیادی دارد.

نباید زمان طلایی واکسیناسیون را از دست بدهیم

وی افزود: همه واکسن هایی که فاز سوم بالینی را طی کرده باشند و بر روی چندین هزار نفر آزمایش شده و عوارض خاصی نداشته اند، حتی اگر مقالات آنها دیرتر چاپ شود قابل اعتماد هستند و باید تزریق آنها صورت گیرد. البته درست است که واکسن های فایزر و مدرنا ایمنی قوی تر و پایدارتری می توانند ایجاد کنند و اثربخشی بیشتری نشان داده اند، اما به این مفهوم نیست که واکسن های دیگر کیفیت بدی دارند و زمان طلایی را از دست بدهیم.

فوق دکترای ایمونولوژی از کانادا با اشاره به سوالی که این روزها عده زیادی می پرسند، اظهار داشت: کسانی که به واکسن دسترسی دارند گرفتار یک وسواس اشتباه شده و از تزریق واکسن امتناع می کنند، مثلا در داخل ایران می گویند از واکسن های روسی و چینی مطمئن نیستیم و در خارج از ایران می گویند منتظر واکسن فایزر و مدرنا هستیم، درحالی که این کار اشتباه است و تمام این واکسن ها از درصد شدید بیماری و مرگ جلوگیری می کنند.

واکسن های کرونا ارجحیت خاصی بر یکدیگر ندارند

وی با تاکید براینکه برای اختتام دادن هرچه سریعتر به حالت وخیم پاندمی کرونا باید هرچه زودتر واکسینه شویم، تصریح کرد: حتی واکسن های جانسون-جانسون بصورت تک دوز ساخته شد تا در مناطقی که دسترسی به واکسن آسان نیست جمعیت به سرعت واکسینه شود. از این لحاظ واکسن ها ارجحیت خاصی بر یکدیگر ندارند و هر واکسنی که تایید شده و فاز سوم بالینی را طی کرده و در دسترس بود باید مبادرت به تزریق آن نماییم.

طائفه شکر به تولید واکسن ایرانی اشاره و اظهار نمود: ۴ واکسن ایرانی مراحل بالینی را آغاز نموده اند؛ واکسن برکت ستاد اجرائی فرمان امام جلوتر از بقیه و در مرحله سوم بالینی است، واکسن کووپارس از سرم سازی رازی، واکسن پاستور مشترک ایران و کوبا و واکسن فخرا در مراحله اولیه کارآزمایی بالینی هستند. ایران در واکسیناسیون سابقه خوبی دارد و قبل از این موفق شده بود واکسن فلج اطفال، سرخک و آبله را تولید نماید، اما اینکه چقدر می توانیم در کوتاه مدت به تولید واکسن کووید ۱۹ امیدوار باشیم بحث جداگانه ای است.

برای مهار کرونا در بلندمدت به واکسن ایرانی نیاز داریم

وی با تصریح براینکه تا زمانی که فازهای بالینی واکسن کرونا طی شده و نتایج مشخص شود نمی توان در مورد واکسن های ایرانی نظری داد، اظهار داشت: کشور فرانسه نیز مبادرت به ساخت واکسن کرونا کرد، اما در مراحل کارآزمایی بالینی با شکست مواجه گردید، بدین سبب برای اظهارنظر قطعی در این حوزه زود است، بااینکه خوشحال می شویم واکسن تولید پژوهشگران ایرانی را داشته باشیم و در طولانی مدت حتما به واکسن های داخلی نیاز داریم تا بتوانیم کووید ۱۹ را بطور کامل مهار نماییم.

این پژوهشگر ایرانی مقیم کانادا به تجربه این کشور در پیش خرید واکسن کرونا اشاره نمود و اظهار داشت: کانادا تنها کشوری در دنیا بود که بیشترین واکسن را خریداری کرد، اما از آنجایی که کشورها اولویت واکسیناسیون را برای مردم خودشان قرار می دهند، عرضه واکسن به کانادا بموقع انجام نشد و به همین خاطر کانادا از تزریق واکسن عقب ماند. واکسن تولید کانادا در سپتامبر آماده می شود و با عرضه این واکسن و برنامه منظمی که پیش بینی شده امیدوارند عقب ماندگی در واکسیناسیون جبران شود.

انتقاد از واکسیناسیون کادر درمان و افراد پرخطر در ایران

وی با یادآوری اینکه در کشور ما هم پزشکان و پژوهشگران زیادی قبل از شروع واکسیناسیون در دنیا اصرار داشتند ایران نیز خریدهای موثر و جدی واکسن را انجام دهد تا از کشورهای دیگر عقب نماند، اظهار داشت: سلامت مردم اساسا از اولویت های هر کشوری است، اما متاسفانه واکسیناسیون در ایران به نحو احسن انجام نشد و با انتقادهای جدی در واکسینه کردن افراد پرخطر و کادر درمان مواجه هستیم.

طائفه شکر با اشاره به نابسامانی در توزیع واکسن هایی که ایران از روسیه و چین وارد کرده و قرار شده در آینده از هند نیز وارد شود، اظهار داشت: این نابسامانی ها نشان داد سازماندهی منظمی نداریم و متاسفانه اولویت بندی ها رعایت نشد، بطوریکه کادر درمان هنوز بطور کامل واکسینه نشدند و کمکی به کنترل واکسیناسیون در ایران نمی نماید.

به باز شدن پای شرکت های خصوصی به واکسیناسیون خوشبین نیستم

وی با اشاره به فراخوانی که دولت برای ورود شرکت های خصوصی به واکسیناسیون کووید۱۹ داد اشاره و اظهار نمود: بطور کلی نمی توان به ورود شرکت های خصوصی به واکسیناسیون خوشبین بود چون می تواند مسایلی را به دنبال داشته باشد، برای واکسیناسیون عمومی احتیاج داریم واکسن برای همه افراد رایگان باشد و فقط یک طبقه خاص به آن دسترسی نداشته باشد تا بتوانیم واکسیناسیون را بصورت موثر انجام دهیم و پاندمی را کنترل نماییم.

وی با اشاره به اینکه در تمام دنیا دولت ها عهده دار واکسیناسیون هستند، اظهار داشت: برای واکسیناسیون برنامه ای وجود دارد و دولت هایی که واکسن خریده یا تولید می کنند برای توزیع آن بر طبق اصول و سازماندهی جلو می روند، در عین حال که بر این پروسه نظارت دارند. دولت می تواند با نظارت خود جلوی بازار رقابتی را گرفته و دست دلالان را کوتاه کند و جلوی تبعیض های احتمالی را بگیرد، به همین خاطر دولت ها بطور مستقل در این حوزه وارد شده اند. تنها کشوری که شرکت های خصوصی به حوزه واکسیناسیون وارد شدند پاکستان است که با انتقادهای جدی به خاطر فسادهایی که می تواند به دنبال داشته باشد روبه رو شده است.
نمی توان به ورود شرکت های خصوصی به واکسیناسیون خوشبین بود، چون واکسن باید برای همه افراد رایگان باشد در غیراین صورت می تواند مسایلی به دنبال داشته باشد، به همین خاطر است که در تمام دنیا دولت ها عهده دار واکسیناسیون هستند به اولویت های واکسیناسیون پایبند باشیم
طائفه شکر نخستین و مهم ترین اولویت فعلی کشور را خرید کافی واکسن های تایید شده یا واکسن هایی عنوان نمود که فاز سوم بالینی را طی کرده و آزمایش شده هستند و اضافه کرد: متاسفانه در این حوزه برخلاف وعده هایی که داده شده بود همچنان کار جدی انجام نشده است. موضوع دیگر این است که به اولویت های واکسیناسیون پایبند باشیم و کادر درمان و افراد پرخطر سریعا واکسینه شوند تا بتوانیم با روحیه بهتری در مبارزه با این بیماری در جامعه عمل نماییم.

این دکترای ایمونولوژی همین طور به حرف های ضد و نقیض مسئولان اشاره و اشاره کرد: این حرف ها می تواند موجب ناامیدی مردم شود، بعنوان مثال مسئولی عنوان می کند پیک چهارم کرونا در حال تمام شدن است، درحالی که همان روز مسئولی دیگر اعلام می کند موارد مبتلاشدن به بیماری درحال افزایش و بیمارستان ها در حال پر شدن است و پیک چهارم را سنگین تر و سهمگین تر خواهیم داشت. این تناقض عدم هماهنگی در سطح جامعه را نشان میدهد و حتی اگر یک درصد مردم اختتام پیک کرونا را باور کنند فاجعه ای در جامعه به بار می آورد.

وی در خاتمه با اشاره به اینکه پاندمی کرونا در ایران طولانی شده و واکسیناسیون با کندی پیش می رود، اظهار داشت: با این وجود باید بپذیریم کووید۱۹ همچنان وجود دارد و اگر رعایت نکنیم خسارت جانی و مالی سنگینی به دنبال خواهد داشت، بدین سبب استفاده از ماسک و رعایت فاصله اجتماعی همچنان با اهمیت ترین روش پیش گیری از مبتلاشدن به بیماری کووید۱۹ است و امیدوارم مردم با حساسیت و دقت بیشتری این اصول را رعایت نمایند.




1400/01/15
11:17:51
5.0 / 5
291
تگهای خبر: آموزش , بهداشت , بیماری , پزشك
این مطلب را می پسندید؟
(1)
(0)

تازه ترین مطالب مرتبط
نظرات بینندگان در مورد این مطلب
لطفا شما هم نظر دهید
= ۴ بعلاوه ۵
کادایف kadaif

کادایف kadaif